内科、小児科、訪問診療、予防接種、健康診断、がん検診、自由診療(ED、AGA)
インターネットで診療予約/予防接種予約を行っております。*外部サイトが開きます。
この問診票は、初診の患者さんが来院なさった際に出来るだけ待ち時間のないよう、事前にご記入いただいているものです。
希望診療科の問診票を印刷し、ご記入の上、受付時にご提示ください。
小児科問診票 Word形式 PDF形式内科問診票 Word形式 PDF形式
要介護認定(要支援認定を含みます)を行う際、主治医から疾病、負傷の状況などについて医学的な意見が必要となります。
「主治医意見書」を作成するために、ご家族やお付添いの方に「主治医意見書作成用アンケート」をご記入いただきます。こちらより、ダウンロードして記入していただければ、受付がスムーズになります。
主治医意見書作成用アンケート Word形式 PDF形式
寝たきりの方等、定期的通院が困難な方に対し、計画的に(曜日・時間を決めて)訪問し診療を行います。当院で在宅医療を継続している場合は24時間対応します。がん末期を住み慣れた家で過ごしたい方への在宅緩和ケア(在宅ホスピスケア)も可能です。医療ソーシャルワーカー、ケアマネジャー等専門職のみなさまからの相談も承ります。お申込みまでの流れ
1.電話、ファックスでご一報ください。◉ 電話でのお問い合わせ0493-23-9045(受付時間8:30~18:30)「訪問診療又は在宅ホスピスについての問い合わせ」とお申し付けください。◉ ファックスでのお問い合わせ0493-22-9119(24時間対応)件名を「訪問診療又は在宅ホスピスについての問い合わせ」とし、お名前、ご連絡先、現状や今までの経緯などをできる範囲でご記入ください。2.医師との面談(ご家族のご来院)ご来院時に持参いただくもの:患者さんの健康保険証・介護保険証・紹介元からの情報(診療情報提供書、画像データ等お持ちであれば)3.訪問診療開始当院は外来診療が中心の診療所ですので、原則として訪問できる曜日、時間は外来診療以外の時間帯です。他の医療機関や訪問看護ステーション、ケアマネジャー、介護・福祉関係事業者等と連携し、患者さんやご家族が安心してご自宅で療養が続けられるよう支援いたします。
ED治療薬・AGA治療薬 処方できます。治療薬処方をご希望の方は、内科問診票に「先生に相談があります」とお書きください。
(内科問診票はこちらよりダウンロードできます)
料金について(2022年6月現在)